МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница»
Версия для слабовидящих: A A A
 
Home / Информация для пациентов / Справки, выписки / Для получения справки от психиатра и нарколога

Для получения справки от психиатра и нарколога

Up one level

Для получения справки от психиатра и нарколога

 

Форма заявления
 
 
МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница»
                                                                              Главному врачу
Е.Л.Блюма
Заявление.
Я,___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Паспорт серия_________№_____________выдан___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Согласен на предоставление информации о том, состою ли я под наблюдением у врача психиатра-нарколога по месту регистрации_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Сведения необходимы для проведения медицинского наркологического и психиатрического освидетельствования:
Для трудоустройства, для получения лицензии на право хранения и ношения оружия, для получения допуска к управлению транспортным средством (нужное подчеркнуть).
 
 
«______»_________________2018г.                               подпись_____________________________
 
 
 
К заявлению приложить скан паспорта (1 страница, 2 страница(прописка))
 
Обмен ссылками
|

© МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница»

Создание: Prime