Up one level
Для получения справки от психиатра и нарколога
Форма заявления
МОГБУЗ «Ягоднинская районная больница»
Главному врачу
Е.Л.Блюма
Заявление.
Я,___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Паспорт серия_________№_____________выдан___________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Согласен на предоставление информации о том, состою ли я под наблюдением у врача психиатра-нарколога по месту регистрации_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Сведения необходимы для проведения медицинского наркологического и психиатрического освидетельствования:
Для трудоустройства, для получения лицензии на право хранения и ношения оружия, для получения допуска к управлению транспортным средством (нужное подчеркнуть).
«______»_________________2018г. подпись_____________________________
К заявлению приложить скан паспорта (1 страница, 2 страница(прописка))